Gestione del rischio delle strutture sanitarie e sociosanitarie.

Scopri cosa sono le misure alternative alla copertura assicurativa per gestire il rischio delle strutture sanitarie e sociosanitarie.

Le legge Gelli-Bianco lascia alle strutture  la possibilità di utilizzare delle "misure analoghe" alle coperture assicurative che consentano di assumere direttamente, parzialmente o totalmente, il rischio della responsabilità civile verso terzi.

Ma cosa comporta per una struttura prendere questa strada?

La scelta di operare mediante l'assunzione del rischio  deve risultare da apposita delibera approvata dai vertici della struttura sanitaria o sociosanitaria che ne deve evidenziare le modalità di funzionamento ed il ruolo dell'eventuale centro di gestione unitario del rischio, anche per la gestione dei processi dei servizi assicurativi e le motivazioni sottese.

Viene stabilito che le strutture che vogliono optare per l'assunzione diretta del rischio, devono costituire necessariamente un fondo garanzia per le eventuali richieste di risarcimento. La somma che deve essere accantonata in questo fondo dovrà avere le seguenti caratteristiche:

• deve tenere conto della tipologia e della quantità delle prestazioni erogate e delle dimensioni della struttura ed essere sufficiente a far fronte, in modo continuativo, al costo atteso per i rischi in corso al termine dell'esercizio
•  
• deve essere utilizzato esclusivamente per il risarcimento danni derivante dalle prestazioni sanitarie erogate
• 
  

Se dopo l'utilizzazione del fondo l'importo residuo sia ritenuto insufficiente a far fronte ai rischi in corso di esercizio, il fondo dovrà essere ricostituito.

Oltre al fondo garanzia appena descritto le strutture dovranno costituire un fondo riserva sinistri che sia idoneo a far fronte a tutti i risarcimenti relativi all'anno in corso ed a quelli degli esercizi precedenti per i sinistri non ancora pagati e/o relativi alle spese di liquidazione.

Tutti questi oneri relativi all'accentramento del rischio devono essere gestiti dal centro di gestione unitario istituito presso ogni struttura ed inoltre, la congruità degli accantonamenti deve essere certificata da un revisore legale ovvero dal collegio sindacale.

Nel caso in cui venga ritenuta dalla struttura solo una parte del rischio devono essere obbligatoriamente stipulati tra assicurazione e struttura dei protocolli da inserire in polizza in cui vengano definiti sia i criteri e le modalità di gestione, liquidazione ed istruzione degli eventuali sinistri che di valutazione del danno da risarcire.

La struttura che vorrà ritenere in proprio la totalità od anche solamente una parte del rischio sanitario dovrà, inoltre, preoccuparsi di avere al suo interno la funzione di valutazione dei sinistri che sia in grado di valutare sul piano medico legale, nonché clinico e giuridico, la pertinenza e la fondatezza delle richieste indirizzate alla struttura. Le competenze minime, interne o esterne, che obbligatoriamente la struttura deve garantire sono:

• medicina legale
• loss adjusting
• legale 
• risk management  

Il processo di stima dei fondi, laddove necessario, potrà richiedere particolari conoscenze e l'utilizzo di tecniche probabilistico attuariali ed idonee esperienze ai fini della misurazione dei relativi oneri da fronteggiare per la costituzione dei fondi.

Si precisa, inoltre, che il fondo rischi e il fondo riserva sinistri devono essere gestiti dalla struttura mediante idonee procedure di controllo, risorse umane e mezzi informatici che possano garantire che i processi di valutazione siano affidabili ed efficaci nel tempo.

In particolare la funzione del risk management ha il compito di identificare, valutare, gestire e monitorare i rischi cui è esposta in un'ottica attuale e prospettica, anche al fine, nel caso di ricorso all'assicurazione, di fornire alla compagnia assicurativa  le informazioni minime sul rischio specifico da assicurare per la corretta quotazione del premio, attraverso un processo di analisi che include una valutazione sia delle prestazioni sanitarie offerte sia dall'utenza che ne usufruisce. In tale ambito adotta metodologie di misurazione dell'esposizione al rischio che consentano di determinare l'ammontare della massima perdita possibile.

Ma quindi chi le può concretamente utilizzare?

L'insieme delle caratteristiche essenziali che devono avere il fondo rischi e il fondo riserva sinistri sopra descritti ci fa capire con assoluta chiarezza che l'intenzione del legislatore sia quella di riservare l'assunzione diretta del rischio, anche nel caso sia solo parziale, a strutture molto competenti e fortemente strutturate nell'ambito della gestione del rischio sanitario.